Demande assurance RC

Nom et prénom *

Date de naissance ?

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De quel contrat avez-vous besoin ? *

Responsabilité civile

Mutuelle

Prévoyance

Avez-vous déjà créé votre entreprise ? *

Oui

Non

Nom/Raison sociale *

Siège social (adresse, CP, Ville) *

Forme juridique *

Micro

EURL

SASU

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Date d'effet souhaité du contrat *

Fractionnement des paiements *

Mensuel

Trimestriel

Semestriel

Annuel

Procédure collective au cours des 3 dernières années *

Oui

Non

Activité(s) de l'entreprise *

Principaux clients (Raison sociale) *

Type de clients *

Particuliers

Professionnels

Les clients exercent-ils une de leurs activités dans un des domaines suivants ?

Aéronautique

Spatial

Atomique/nucléaire

Automobile

Environnement

Médical

Chiffre d'affaires N-1

Chiffre d'affaires N

Chiffre d'affaires N+1 (prévisionnel)

Prestation hors France : précisez la nature des prestations et le secteur d'activité

Faites-vous appel à des sous-traitants ? *

Oui

Non

Pour quels types de prestations ?

Si vous souhaitez une mutuelle, avez-vous d'autres personnes à affilier ?

Si oui, indiquez les noms prénoms et dates de naissance

Quels sont les besoins de santé à couvrir ?

Dents

Optique

Hospitalisation

Médecine non remboursée

Si vous souhaitez un contrat de prévoyance, quelles sont les garanties souhaitées ?

Capital en cas de décès

Rente d'éducation en cas de décès

Indemnités journalières en cas d'incapacité temporaire

Rente en cas d'invalidité permanente

Le proposant reconnait avoir été informé(e) conformément à l’Article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée : • Du caractère obligatoire des réponses aux questions posées ci-dessus ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou fausse déclaration prévues aux Articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances. • Que les destinataires des données personnelles le concernant pourront être d’une part, les collaborateurs de l’assureur responsable du traitement et, d’autre part, ses intermédiaires, réassureurs, organismes professionnels habilités ainsi que les sous- traitants, missionnés tant en France que dans des pays situés hors de l’Union Européenne. • Que la finalité du traitement est la souscription, la gestion (y compris commerciale) et l’exécution du contrat d’assurance mais que ses données pourront également être utilisées dans la mesure où elles seraient nécessaires : - A la gestion et à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de l’assureur ou auprès des autres sociétés du Groupe auquel il appartient. - Dans le cadre de traitements mis en oeuvre par l’Assureur dont l’objet est la recherche et le développement pour améliorer la qualité ou la pertinence de ses futurs produits d’assurance et offres de services. • Que, en sa qualité d’assureur, il est fondé à effectuer des traitements de données relatives aux infractions, condamnations et mesures de sûreté soit au moment de la souscription du contrat d’assurance, soit au cours de son exécution ou dans le cadre de la gestion de contentieux conformément à l’autorisation unique donnée par la CNIL en date du 23 janvier 2014. • Que, en sa qualité d’organisme financier, l’assureur est soumis aux obligations légales issues principalement du Code Monétaire et Financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme et, que à ce titre, il met en oeuvre un traitement de surveillance des contrats pouvant aboutir à la rédaction d’une déclaration de soupçon ou à une mesure de gel des avoirs conformément à l’autorisation unique donnée par la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) le 16 Juin 2011. • Que ses données personnelles pourront également être utilisées dans le cadre d’un traitement de lutte contre la fraude à l’assurance que la CNIL a autorisé l’assureur à mettre en oeuvre conformément à l’autorisation unique en date du 17 juillet 2014 ; ce traitement pouvant conduire, le cas échéant, à une inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude. • Qu’il dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès d’AXA, Service Information Clients, 313 Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex pour toute information le concernant. Des garanties sont prises par AXA pour assurer un bon niveau de protection des données à caractère personnel. En se rendant sur le site axa.fr à la rubrique «données personnelles», il trouvera plus de détails sur la finalité de ces accessibilités aux données, les pays de localisation des destinataires et sur les garanties de sécurité prises. Il peut également demander une communication de ces renseignements par voie postale en s’adressant à « AXA – Service Information Client – 313 Terrasses de l’Arche – 92727 Nanterre Cedex ». *

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