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Nom/Prénom du titulaire de la carte grise (si différent)

Joindre la carte grise du véhicule à assurer *

Date d’obtention de permis *

Coefficient bonus/malus *

Nombre de portes du véhicule *

3 portes

5 portes

Financement du véhicule *

Comptant

Crédit

Leasing

LOA ou LDD

Garanties désirées *

RC

INC/Vol

BDG

Tous risques

Stationnement du véhicule chez vous *

Garage

Cour

Rue

Kilométrage annuel parcouru *

- 5 000 kms

- 10 000 kms

+ 10 000 kms

Jeune conducteur à désigner sur le contrat

Avez-vous eu des sinistres sur les 3 dernières années ? *

Oui

Non

Si oui, indiquez la date, la nature et la responsabilité (%) des sinistres

Suspension/annulation du permis dans les 3 dernières années ? *

Oui

Non

Alcoolémie et/ou stupéfiants dans les 5 dernières années ? *

Oui

Non

Interruption d’assurance sur les 3 dernières années ?

Oui

Non

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